Diagnos för datorspelsberoende delar forskare och praktiker

Publikens bekymmersamma och bekräftande suckar ekar i salen när Oskar Foldevi visar siffror på hur mycket tid unga sätter på datorspel. Nästan hälften av alla 16-åriga pojkar spelar tre timmar eller mer per dag. Flera i publiken, många av dem föräldrar och representanter för civilsamhället, tycker att siffrorna är höga.

– Men, säger Oskar Foldevi, det här inte dem jag skulle kalla problematiska spelare.

Det finns något lekfullt i Oskar Foldevis presentation av hur datorspelande kan påverka hälsan. Han är psykolog och har under flera år arbetat med unga som spelar för mycket. För publiken berättar han om sin egen tid som spelare (“jag kunde sitta arton timmar och spela en raid som hade gått fel”) och om spelare som sitter timtals för att “få den där draken att släppa det magiska svärdet”. Publiken fnissar, det som Oskar Foldevi beskriver låter meningslöst för många. Men datorspel kan ha en enorm betydelse för spelaren, fortsätter Oskar Foldevi. Spel handlar om att tävla mot andra, förbättra och utveckla spelkaraktärer, samarbeta. Det kan vara oerhört utmanande och kräva upp till 400 beslut, det vill säga tangenttryck, i minuten.

– Spelande kan också vara en copingstrategi. För en del handlar det om att ta en paus från sin stressiga vardag. Men det är när spelandet blir en ensidig och en återkommande tillflykt som det blir problematiskt.

Ijuni 2018 kommer problematiskt datorspelande eller datorspelsberoende (eng. gaming disorder), att definieras som en psykisk sjukdom av WHO. Diagnosen kommer att få en kod i WHO:s klassificeringssystem ICD, som används inom sjukvården för att kategorisera olika sjukdomar. Enligt definitionen förlorar personer med problematiskt spelande kontrollen och prioriterar spelande före andra aktiviteter. En diagnos kräver att spelandet har påverkat sociala kontakter och även utbildning eller arbete under minst ett år.

Oskar Foldevi använder inte begreppet datorspelsberoende utan pratar om problematiskt datorspelande, som han tycker är mer beskrivande. Men oberoende namn välkomnar han den nya diagnosen.

– Jag ser det som ett starkt ställningstagande för att problematiskt spelande existerar och att hälsovården bör ta det i beaktande. Jag tycker man inom i sjukvården bör ta bättre hänsyn till datorspelande, men det kanske inte kräver specialhjälp. De flesta kan få hjälp i primärvården.

Oskar Foldevi räknar upp tre typer av spelande som kan ha negativ inverkan: tvångsmässigt spelande (“de är bara ett fåtal”), spel som växelverkar med psykisk ohälsa samt spelande som hindrar personlig utveckling. Därför kan man inte behandla alla som spelar för mycket på samma sätt, anser Oskar Foldevi.

– Jag skulle säga att de två första grupperna är de som är i behov av en diagnos för att få rätt till hjälp i vårt sjukvårdssystem. Om man spelar och mår bra, men det är hinder för utveckling, behöver man inte en diagnos, men man kan fortfarande behöva hjälp.

Oskar Foldevi tycker att det kan finnas risker med den nya diagnosen om den leder till felaktiga bedömningar, men han anser att WHO:s definition är bättre än de kriterier som listades i diagnosmanualen DSM-5:s appendix för några år sedan. Då ansåg American Psychiatric Association att diagnosen kräver mer forskning före den tas med i manualen.

– Definitionen ser inte så dum ut. Kriterierna i appendixet till DSM-5 skiljde inte på problematiskt och annat gott spelande. Där använde man kriterier från andra beroenden, men nu håller man symtombilden väldigt öppen vilket jag tycker är positivt.

Det är just det som är problemet, säger Daniel Kardefelt Winther på en fördröjd telefonlinje från Italien där han arbetar på UNICEF:s Office of Research med att koordinera ett projekt om barns användande av internet. Han och en rad andra forskare publicerade i mars 2018 en artikel som riktar stark kritik mot diagnosen.

– ICD-11 ger en väldigt bred definition, vilket riskerar att fånga upp många hobbyspelare, och det finns inte evidens för att diagnosen fångar upp dem som den är ute efter. Vi vet inte vilka de långsiktiga konsekvenserna är av problematiskt spelande. Personer går in och ut ur spel, ibland spelar de mindre, ibland mer. Den stora risken är att vi överdiagnostiserar, särskilt bland barn.

Risken är att diagnosen stigmatiserar, säger Daniel Kardefelt Winther. Han anser att diagnosen saknar ett barnperspektiv och att de som sätter kriterierna inte vet varför unga spelar.

– Det finns vissa som behöver hjälp med spelande, som använder det som en copingstrategi. Det kunde vara bra att ha en diagnos som fångade upp dem, men när så stort fokus sätts på teknik kommer den inte att hjälpa.

Daniel Kardefelt Winther drar paralleller till tv-beroende, som har genomgått samma diskussion men som aldrig har blivit diagnos.

– En hel del använder teknik på ett sätt som man inte mår bra av, men den här diagnosen är en quick fix. Vi behöver en helt annan samhällelig diskussion om hur vi ska använda teknik och jag tror diagnosen kan hämma ett sånt samtal.

För fyra år sedan började WHO titta på olika beteenden som kunde tänkas definieras som beroende. Porr, mobiler och internet fanns bland annat med på listan, men enligt Vladimir Poznyak, psykiater och koordinator för WHO: s avdelning för mental hälsa och substansmissbruk, var det bara datorspelandet som hade ett tillräckligt starkt understöd i forskningen för att tas med i ICD-11. WHO har arrangerat fyra expertmöten sedan 2014, i Tokyo, Seoul, Hong Kong och senast i Istanbul hösten 2017. Bara en rapport från det första mötet har publicerats och de övriga är försenade på grund av överbelastning i arbetet, säger Vladimir Poznyak.

Merparten av expertmötena har hållits i ostasien och när Vladimir Poznyak motiverar diagnosen hänvisar han till erfarenheter från just de länderna. I Asien är prevalensen av problematiskt datorspelande högre än i Europa och flera länder, som Japan och Sydkorea, har definierat datorspelsberoende som ett folkhälsoproblem. men han anser inte att det har funnits en splittring mellan öst och väst i frågan.

– Det har snarare varit en splittring mellan olika discipliner. Kritiken som nu hörs kommer från teknologi-, medie- och psykologihåll, men våra kliniker och experter från folkhälsoområdet ser ett ökande antal patienter som har problematiskt datorspelande. WHO:s expertgrupp var enig om diagnosens beskrivning, men förstås finns det de som har andra åsikter. När det inte finns tydliga biologiska markörer så kan man alltid ifrågasätta diagnosens validitet. Men å andra sidan finns det flera kliniska exempel på att det finns liv som förstörs av spelande.

Men, säger Vladimir Poznyak, som tur är dessa kliniska fall få till antalet. Den stora merparten av dem som spelar upplever inga problem, avslutar han.

–I en del länder är en diagnos en förutsättning för att få hjälp.

Det är en självsäker John Saunders som sitter sextontusen kilometer bort i Sydney framför en webbkamera.

John Saunders är professor vid universitet i Sydney och Queensland och har deltagit i alla WHO:s fyra expertmöten. Han är nöjd med den definition som tagits fram. I motsats till kritikerna så anser han att den är strikt. Nyckeln, säger John Saunders, är att diagnosen också kräver att spelandet har lett till nedsatt funktionell förmåga. Han har arbetat kliniskt med personer som spelar datorspel dygnet runt och tycker att tid är en viktig faktor. Man behöver sova, jobba, äta, umgås med vänner. Han plussar ihop timmarna: dygnet räcker inte till om man spelar åtta timmar, säger han.

– Jag accepterar inte att spellobbyn säger att det är okej att spendera åtta till tio timmar per dag på spel.

Han hänvisar till kritikerna av diagnosen som spellobbyn. Men på expertmötena rådde samstämmighet, trots att det förekom diskussioner om huruvida toleransen för datorspelande kan öka över tid och om det finns forskning om abstinensbesvär bland spelare som inte har tillgång till nätet.

– Det finns forskning som tyder på att tiden man sätter på spelande kan öka över tid. Även abstinensliknande fenomen har observerats, som försämring av humöret, ångest och i vissa fall till och med våld. Men forskargruppen kom fram till att det inte fanns tillräckligt med bevis för att inkludera dessa kriterier.

Tre fjärdedelar av gruppen var redo att inkludera dem, säger John Saunders, men eftersom de inte var fullständigt eniga drogs slutsatsen att det behövs mer forskning.

– Men jag vill understryka att vi var helt och hållet eniga om de övriga kriterierna.

–Som du säkert märker så är det icke-kliniker som är mer kritiska till diagnosen. Det är synd att frågan är så väldigt polariserad, säger Sofia Vadlin, postdoktor vid Centrum för klinisk forskning i Västerås.

Hon har doktorerat om problematiskt datorspelande bland unga. När hon pratar om diagnosen använder hon begreppet beroende.

– Jag kan tycka att diagnosen har vida kriterier. Men när det gäller alla diagnoser så är det inte hugget i sten. För dem som faktiskt har bekymmer ger diagnosen mer på fötterna för att kräva behandling.

Datorspelsberoende faller mellan stolarna, precis som spel om pengar gjorde innan det blev definierat som ett beroende, resonerar Sofia Vadlin.

– Av min erfarenhet så finns det ett faktiskt spelberoende. Det är väldigt sällsynt, men det är ett reellt problem. Det finns de som behöver diagnostiseras och behandlas. Men vi bör vara noga med hur vi pratar om diagnosen i det offentliga. Det kan slarvigt påstås att man har en diagnos man inte har. Men jag vill tro att fördelarna överväger nackdelarna.

Oskar Foldevi hoppas att diagnosen ska leda till mer forskning om dem som spelar väldigt mycket. Just nu finns det knappt någon forskning om hur man hjälper dem bäst, säger han. Men Daniel Kardefelt Winther tror inte lika starkt på att den nya diagnosen kommer att leda till mer forskning.

– Mitt problem med det argumentet är att man sade samma sak efter att datorspelande blev accepterat i DSM-5:s appendix. Vi behöver mycket mer kvalitativ forskning. Det mesta som görs nu är enkäter bland vanliga människor som ligger som underlag för slutsatser om hardcorespelare, säger Daniel Kardefelt Winther.

John Saunders tycker att det är viktigt att diagnosen tas med i ICD-11. Om alla följer samma definition ökar möjligheten för internationella jämförelser, som i sin tur kan användas för vidare forskning om prevention och till och med farmakologiska behandlingsmetoder. Sofia Vadlin är inne på samma linje.

– Vi är beroende av att få finansiering. Men det är svårt att få medel för något som inte anses vara ett problem, säger hon.

Folkhälsomyndigheten har inget specifikt uppdrag kring datorspel, men i ett mejl skriver Anna Jansson, chef för Enheten för hälsofrämjande levnadsvanor och spelprevention, att de följer med forskningsläget kring datorspel med koppling till spel om pengar. I senaste Swelogs-undersökningen ställdes även frågor om datorspelande.

ICD-11 publiceras i juni 2018, men kommer att bearbetas fram till mars 2019. Socialstyrelsen beslutar om när de nya koderna ska implementeras i Sverige vilket kan ta flera år.