Gammal kunskap – nya normer

Frågan om så kallat kontrollerat drickande borde inte vara särskilt kontroversiell idag. Det finns många undersökningar där man har nått lyckade behandlingsresultat med denna målsättning.«

När Christer Sandahl skrev i Alkohol & Narkotika 1981 under rubriken »Alla som har alkoholproblem behöver inte vara alkoholister« anade han nog inte att kontrollerat drickande skulle vara en kontroversiell fråga ännu 40 år senare.

Sandahl hänvisade till en studie av Mark och Linda Sobell, som 1973 publicerade en av alkoholforskningens mest omstridda studier. I Sobells studie följdes två grupper, en som skulle sträva efter hel­nykterhet och en som skulle minska sitt drickande. Studien visade att många lyckades minska sin konsumtion och resultaten höll i 1-, 2- och 3-årsuppföljningen.

Forskning av stor betydelse, enligt paret Sobell. Otvivelaktigt bedrägeri, enligt forskaren Mary Pendery, som 1982 publicerade en kritisk uppföljning av Sobells studie i Science.

Kritiken mot studien, som utmanade en hel behandlingskultur där helnykterhet var det uppenbara målet, ledde hela vägen till USA:s kongress där en kommitté tillsattes för att utreda bedrägerianklagelserna.

Även om Sobells studier hade brister i metodik frikändes paret.

Den första studien om kontrollerat drickande publicerades redan tio år tidigare, 1962, av David Davies. Även den var kontroversiell och kritiserades hårt för att den studerade gruppen inte var »riktiga alkoholister« eller för att studien väckte falska förhoppningar hos beroende som borde sikta på helnykterhet. När Sten Rönnberg sammanfattade forskningsläget 1987 beskrev han de här argumenten som ständigt återkommande i kritiken mot studier om måttlighetsdrickande. Att förespråkare av kontrollerat drickande uppfattas vara motståndare mot helnykterhet är en grundläggande missuppfattning som skapar oreda i debatten, skrev Sten Rönnberg.

Under åren har evidensen successivt stärkts, senast i formen av en litteraturöversikt i tid­skriften Addiction av Jonathan Henssler med kollegor.

När Sara Wallhed Finn tillsammans med Anders Hammarberg skrev Åter till kontrollerat drickande – en handbok för kliniker 2015 var det den första svenska boken på området. Idén väcktes när de jobbade med Socialstyrelsens riktlinjer för behandling och insåg att det saknades en klinisk handbok.

Sara Wallhed Finn, psykolog på mottagningen Riddargatan 1, beskriver inte längre kontrollerat drickande som kontroversiellt, men tycker att det ännu råder okunskap om hur man ska jobba med det.

– Det är mindre ifrågasatt nu, men jag kan slås av hur lite beroendekunskap man får med sig från grundutbildningarna för till exempel psykologer, sjuksköterskor eller läkare. Men många tycker att kontrollerat drickande makes sense, och man förstår bilden av att vem som helst kan ha alkoholproblem och att återhämtning ser väldigt olika ut.

Man borde ha diskuterat det här långt tidigare inom behandlingsvärlden, säger hon när hon tar del av Christer Sandahls citat från 1981. Men precis som andra delar av samhället har även behandling sina normer och strömningar som påverkar vad som sker.

Nu känns det som att tiden är mogen, säger Sara Wallhed Finn.

Alkohol- och drogmottagningen i Umeå började jobba med kontrollerat drickande, eller måttlighetsdrickande som de benämner det, redan 2008 när de öppnade. Enligt sjuksköterskan Helena Rullander, som var med från början och ännu idag jobbar på mottagningen, blev det ett självklart behandlingsmål när de började att jobba med MI, motiverande samtal.

– MI handlar om att gå bredvid, lyssna in vad personen själv vill förändra. 2010 började vi göra det mer strukturerat för att ta in vilket förändringsstadium personen är i, och inte gå före, säger Helena Rullander.

Deras arbete har förändrats genom åren. Tidigare rekommenderade de att vara utan alkohol ett år, men nu har de slutat med det, även om erfarenheter visar att det kan vara bra, säger Helena Rullander.

– De flesta har ändå något rimligt mål med behandlingen. De vill inte dricka för att bli för fulla eller inte dricka ensamma. Det kommer vi fram till genom ett resonerande, säger Helena Rullander.

Där har behandlingskulturen ändrats en hel del. Kontrollerat drickande har inte alltid setts som ett rimligt och riktigt mål, konstaterar Helena Rullander.

– Förr skulle man ha ansetts vara för omotiverad.

Det handlar även om patientmakt, fortsätter Sara Wallhed Finn.

– Människor med alkoholberoende har varit stigmatiserade, vilket också har gjort att personal inom vården har tagit sig friheter att styra och ställa. Den stigmatiseringen finns ännu kvar skulle jag säga.

Det bemötandet har avskräckt många från att söka hjälp, menar Sara Wallhed Finn.

Samtidigt är det många förändringar som har klaffat i tid. Det talas allt mer om patientcentrerad vård och frågor om alkoholvanor lyfts allt oftare inom primärvården och företagshälsovården.

När Nämndemansgården i Skåne breddade sina behandlingsalternativ, från 12-stegsbehandling på internat, till öppenvård med veckovisa eller dagliga träffar, var just alkoholfrågan på arbetsplatsen en drivande faktor, berättar verksamhetschefen Martina Malmström. På bara några år har hon märkt att arbetsplatser allt oftare lyfter frågor om riskbruk av alkohol vilket har gjort att de kan ingripa innan problemen blir för allvarliga. Och det har satt krav på bredare behandlingsmöjligheter.

Internaten tar emot personer med en högre grad av beroendeproblematik men för att bredda vår verksamhet till att kunna möta alla de olika nivåerna av beroende så startades det även en lågintensiv öppenvård.

Tanken att inte få dricka längre kan vara skrämmande, säger Martina Malmström. Och det är inte alltid sagt att det är där problemet ligger.

– Vi behandlar också yngre personer, och då är frågan om det är ett beroende det handlar om, eller om det okontrollerade drickandet kan bero på exempelvis psykiskt mående, säger Martina Malmström.

Även återhämtning, eller begreppets mer kända variant recovery, har fått en bredare innebörd. Eftersom alkoholberoende har setts som en kronisk sjukdom har återhämtning ansetts vara nykterhet, men med tiden har andra erfarenheter inkluderats. Forskaren Katie Witkiewitz beskriver återhämtning som en mer pågående förändring av ett beteende, där minskat drickande kan vara en form.

Nyanseringen har tagit tid. Delvis, menar Sara Wallhed Finn, på grund av att vetenskaplig forskning ofta har fått stå i skuggan av personliga erfarenheter.

– Behandling av alkoholberoende har länge präglats av en stark ställning för den personliga erfarenheten inom till exempel Anonyma Alkoholister. Jag tror att det har bidragit till att kunskap som har genererats vetenskapligt inte fått samma fäste som det kanske fått inom andra fält. Kunskapen om kontrollerat drickande är ju inte ny, tvärtom, inom den vetenskapliga sfären är denna kunskap känd. Å andra sidan tänker jag att man inte heller ska förkasta personlig erfarenhet, men vi behöver en balans mellan systematisk och anekdotisk kunskap.

Om behandlingsvärlden allt mer har börjat anamma kontrollerat drickande som en form av återhämtning så är frågan om samhället har hängt med. Vägen till nykterhet är ett välkänt tema i självbiografier, men går det att på ett lika självklart sätt beskriva kontrollerat drickande som en lyckad livsresa?

– Det narrativet saknas helt. Det finns många historier kvar att berätta, säger Sara Wallhed Finn.

Vad som däremot har ett svagare forsknings­underlag är vilken roll mottagningar som Riddargatan spelar hos en person som vill minska sitt drickande. Befolkningsundersökningar visar att ungefär hälften av dem som uppfyller kriterier för ett alkoholberoende inte gör det ett år senare. Många tar sig alltså ut ur ett beroende utan hjälp – så går det då att säga att de som besöker låg­­tröskelmottagningar som Riddargatan inte skulle ha minskat sitt drickande på egen hand? Nej, inte med säkerhet, säger Sara Wallhed Finn. För det krävs kontrollerade studier vars etik kan vara svår att motivera.

– Vi vet inte vilken betydelse behandlingen har på längre sikt, eller vad som är en effekt av behandling eller ett naturligt förlopp.

Det skulle till exempel kräva en studie med en grupp som får vänta på behandling, med risken att de försämras av att de inte får den behandling de vill ha, menar Sara Wallhed Finn.

– Men vi tänker oss att behandlingen ändå kan förkorta tiden med beroende och minska risken för ökade problem. Det finns visst stöd från epidemiologiska studier att de som sökt behandling har ett bättre förlopp och förändrar sina alkoholvanor i högre grad jämfört med de som inte gör det. Bara att fatta beslutet om att söka behandling kan göra en hel del med alkoholkonsumtionen.

Tillbaka på nämndemansgården i Skåne säger Martina Malmström att de aktivt undviker begreppet kontrollerat drickande. På sin webb skriver de att de utgår från varje individs unika situation.

– Vi går aldrig in för att lära någon att dricka ko­n­trol­lerat. De kommer till oss av en anledning, att hjälpa dom att förstå vad alkoholen gör med deras liv är en del av behandlingen, säger Martina Malmström.

När Sten Rönnberg ifrågasatte begreppet 1987 ansåg han att det antydde att personer med alkoholberoende hade en bristande karaktär, eftersom de ägnade sig åt okontrollerat drickande.

Med åren har även Sara Wallhed Finn blivit mer och mer skeptisk mot begreppet. Många som kommer till mottagningen på Riddargatan 1 säger att de vill uppnå kontrollerat drickande, som om begreppet har en klar definition.

• Läs mer: Skiftande identiteter efter tolvsteg

– Det andas objektivitet när kontroll egentligen är en subjektiv upplevelse där variationen är oändligt stor.

– Men jag har inte hittat ett alternativ. Det kanske ligger i sakens natur att det är svårt att hitta ett begrepp som känns helt rätt.