Nu är missbruk en sjukdom – igen

Nu är missbruk en sjukdom igen. Senast i den långa raden av sjukdomsförespråkare är Samsjuklighets­utredningen (SOU 2021:93) som vad det verkar närmast i förbigående och utan större resonemang kröner missbruk av alkohol och narkotika till sjukdomar. Ett drygt årtionde efter att Missbruks­utredningen körde av vägen med liknande beskrivningar läggs här skarpa förslag om att låta sjukvården ta över ansvaret för substansmissbrukande. Sjukdomsförklaringen av missbruk har behandlats av politiken flera gånger under det senaste århundradet, men alltid avfärdats. Kommer det att gå vägen den här gången och varför har det inte fungerat tidigare?

Vi tar det från början.

Berusning som socialt och moraliskt problem finner vi årtusenden tillbaka, exempelvis i Ordspråksboken från flera hundra år innan vår tideräkning där det varnas för berusade makthavare som inte kan fullgöra sina uppgifter, eller i den bekanta berättelsen om en packad Noa som ligger naken i sitt tält (vilket Kanaan något orättvist fick sona för). Därefter kom rusmedels­konsumtionen, eller framförallt produktionen, främst att problematiseras utifrån statsfinansiella hänsyn. En medicinsk fråga blev den först från och med slutet av 1700-talet då i tur och ordning Benjamin Rush, Thomas Trotter och Magnus Huss spekulerade i alkoholpatologins väsen. De var alla tre läkare, vilket i sammanhanget är viktigt. När man har en hammare ser alla problem ut som en spik.

I över 200 år, om än mer intensivt de senaste 100 åren, har rusmedels­konsumtion diskuterats som en sjukdom. Det har böljat, ibland har den medicinska förklaringsmodellen varit dominerande och ibland satt på undantag, men det har aldrig handlat om att den skulle ha varit mer eller mindre kliniskt bevisad i sina upp- och nedgångar. Substansmissbrukets sjukdomsstatus har alltid handlat om andra saker, inte minst om vilken problemlösning som just då är politiskt möjlig. Riktigt känslig blir frågan nämligen först då den läggs till grund för lagstiftning, särskilt om det handlar om lagstiftning som syftar till att kraftigt inskränka medborgares frihet och rättigheter.

I Sverige ställdes frågan på sin spets för första gången i samband med att det i början av 1900-talet skulle stiftas en lag som möjliggjorde tvångsvård av alkoholmissbrukare. Kunde en sådan lag motiveras med att missbrukarna var sjuka, att alkoholmissbruket var att likna vid ett slags viljans sjukdom, något vi idag skulle kalla för beroende? Utredande organ vägleddes av en försiktighetsprincip och då man inte med säkerhet kunde slå fast detta och dessutom inte hade någon kur för den påstådda sjukdomen avskrevs alkoholsjukdom som rekvisit för tvångsvård. Ställningstagandet var viktigt och bidrog sannolikt till att Sveriges första tvångsvårdslag mot substansmissbruk, 1913 års alkoholistlag, uteslutande stipulerade åtgärder mot missbrukets sociala skadeverkningar. Ett drygt århundrade av lagrevideringar på området har i stort varit denna beskrivning trogen. När vår nuvarande tvångsvårdslag, LVM, ersatte de äldre alkoholist- och nykterhetsvårdslagarna 1982 avfärdades exempelvis sjukdomskriteriet beroende som ett subjektivt begrepp som inte var lämpligt att bygga lagstiftning på, till skillnad från mer konkreta villkor som missbrukarens aktuella tillstånd eller situation.

Den medicinska beskrivningen av rusmedelskonsumtion var huvudsakligen frånvarande i viktigare strukturerande lagstiftning under hela 1900-talet, vilket kan illustreras av Narkotikakommissionens reserverade resonemang 1999. Då avskrevs möjligheten att fastställa beroende utifrån diagnosmanualen ICD-10 som en närmast övermäktig uppgift som förutsatte kunskap om mängder av förhållanden som man endast med svårighet kunde veta något om.

Missbruksutredningens förslag 2011 att sjukdomsförklara missbrukarna kom därför som något av en överraskning. Vad visste utredningen som vi inte hade vetat tidigare? Inte mycket visade det sig. Att substansmissbruk beskrevs som sjukdomar i internationella diagnosmanualer som ICD och DSM var inget nytt men nu blev det plötsligt ett tillräckligt argument för att göra detsamma i den svenska lagstiftningen. Resonemanget går endast att förstå baklänges: Eftersom utredaren behövde lösa ett gränsdragnings­problem mellan olika huvudmän och lagstiftningar, så krävdes en ny definition av problemet. En medicinsk beskrivning bjöd på en sådan lösning och diagnosmanualerna tillhandahöll en auktoritativ referens­punkt att peka på.

Som en konsekvens föreslogs då även att tvångsvården av substansmissbrukare skulle lyftas över till den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Här om inte förr avslöjade sig ensamutredarens grunda perspektiv och okunskap om tidigare försök att sjukdomsförklara missbrukarna. Förslaget liknade nämligen det förslag som den folkpartistiska minoritetsregeringen hade lagt fram redan 1979, vilket då avfärdades av ett närmast förvånat lagråd som ifrågasatte lämpligheten i att tvångsvårda ej psykiskt sjuka missbrukare inom psykiatrin. Liknande kritik framfördes av flera remissinstanser mot Missbruksutredningens förslag, vilket rimligen bidrog till att det aldrig förverkligades. Tyvärr, kan tilläggas, för det innehöll även flera goda förslag.

Nu gör Samsjuklighetsutredningen samma sak, fast mer i förbifarten. Även denna gång verkar förslaget att tvångsvårda missbrukare på psykiatrisk grund bli en inte särskilt genomtänkt konsekvens av behovet av administrativ reform. Missbruksvården behöver reformeras, det delade huvudmannaskapet är ett problem, det skulle kunna gå att samla åtgärderna inom sjukvården, då måste missbrukarna beskrivas som sjuka, stödet för detta söks i diagnosmanualer och sedan blir tvångsvården en angelägenhet för psykiatrin. Det är beklagligt att man utifrån dessa något grunda resonemang, utan några tydligare reflektioner kring exempelvis rättsstatens gränser, vad vi kan mena med psykisk sjukdom eller på vilket sätt problematisk alkohol- och narkotikakonsumtion kvalar in som sådan, är beredd att dramatiskt ändra principerna för på vilka grunder vi får frihetsberöva medborgare.

Samsjuklighetsutredningen har lagt flera goda förslag men förenas med Missbruksutredningen i sin historielöshet. Det syns i den sorglösa lanseringen av sjukdomsmodellen med påföljande förslag om psykiatrisk tvångsvård av missbrukare, ett förslag som redan har lagts och avfärdats flera gånger. Men det syns också exempelvis i utredningens välvilliga ambition att utmönstra stigmatiserande språkbruk, något som får Samsjuklighetsutredningen att förorda att »missbruk« ska ersättas av de »värdeneutrala« orden »skadligt bruk« och »beroende«. Om man hade slösat ett kapitel på en historisk bakgrund, något de offentliga utredningarna ofta hade förr, hade man fått syn på ett flertal välmenande förslag att ändra språkbruket på detta område de senaste 90 åren, inte sällan med argument som just syftade till en »värdeneutral« terminologi. Den terminologin var såklart lika lite värdeneutral som skadebruk och beroende kommer visa sig vara.

Vi får hoppas att utredningen går till botten med dessa frågor i slutbetänkandet. Det nu publicerade delbetänkandet innehåller många goda förslag och det vore tråkigt om ännu en offentlig utredning upprepar Missbruksutredningens misstag. Utredningens tankar om att föra över missbrukarna till den psykiatriska tvångsvården är särskilt problematiska då de denna gång skulle kunna realiseras. Som Björn Johnson konstaterar ser nämligen nästan alla politiker nu för tiden på missbruk (eller med utredningens terminologi: skadligt bruk och beroende) som en sjukdom.

Sjukdomsmodellen är politiskt attraktiv då den är dubbelt ansvarsbefriande. Inte bara friskriver den missbrukare från äldre tiders moraliska förkastelsedomar. Den befriar också våra folkvalda från en betydligt mer komplicerad problemhantering, något vi exempelvis har sett då problematiskt spelande blev en sjukdom i det tidiga 2000-talets politiska diskussioner. Nu står dock större saker på spel, något som kräver att missbrukets sjukdomsstatus tas på allvar och ges den utredning som den förtjänar. Samtidigt behöver inte Samsjuklighetsutredningen uppfinna hjulet på nytt. Det räcker gott att man gör bruk av det historiska minnet och lär sig något av de senaste hundra årens grundliga diskussioner om denna fråga.

Läs mer:

• Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet. SOU 2021:93
• En sjukdom? Narkotika­­missbrukarna och den politiska diagnosen 1967–1981 Edman, J • I Börje Olsson (red.): Narkotika. Om problem och politik (2011)
• A medical challenge: The alcohol disease in Sweden 1946–1955 Edman, J • Social History of Medicine 33 (1) (2020)
• A Century of Dissonance and Harmony in Swedish Intoxication Policy Edman, J • I Henrik Tham (red.): Retreat or Entrenchment? Drug Policies in the Nordic Countries at a Crossroads (2021)