Tillgången på kokain ökar. Är vården redo?

Under de senaste åren har tull och polis i Europa gjort flera rekordbeslag av kokain. När användningen ökar, ökar även antalet personer som söker vård. Enligt Social­styrelsens statistik har antalet kokainrelaterade diagnoser tredubblats på tio år, från 200 till knappt 600 patienter i fjol.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med kokainmissbruk eller -beroende psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är kognitiv beteendeterapi, KBT, eller återfallsprevention, och CRA, Community Reinforcement Approach.

– Vi erbjuder två saker: till dem som är ambivalenta motivationshöjande samtal och till dem som vet att de vill sluta återfalls­prevention som bygger på KBT. Jag skulle gissa att knappt hälften lyckas sluta med kokainet. Att behålla patienterna i behandling är en utmaning, säger Joar Guterstam, som arbetar som överläkare på Sollentuna beroende­mottagning, där socialtjänsten håller till i samma lokal.

CRA är ett manualbaserat program som bygger på KBT. Det har stark evidens i amerikanska studier, men vid Sollentuna beroendemottagning erbjuds inte CRA. När Socialstyrelsen frågar kommuner och stadsdelsnämnder om de erbjuder CRA svarar 64 procent ja – även Sollentuna kommun. Men enligt Joar Guterstam är det inget man arbetar aktivt med. Även i Sveriges kommuner och regioners enkät från 2019 svarade 64 procent av kommunerna ja på frågan, men bara 18 kommuner kunde ange att minst en person fått insatsen.

Sven Andréasson är professor vid Karolinska Institutet och överläkare vid mottagningen Riddargatan 1 i Stockholm.

– Det är välkänt att om man frågar kommuner på det här sättet svarar de alltid ja, men om man skrapar lite på ytan saknas förutsättningar att erbjuda CRA. Men metoden borde verkligen spridas mer. CRA är det bästa programmet för socialtjänstens klienter, eftersom man kartlägger hela behovet.

Enligt honom är CRA en ganska krävande metod som förutsätter välutbildad personal, vilket är ett argument för att samla all behandling, inklusive CRA, inom hälso- och sjukvården.

– De flesta kommuner är små och har därmed inte kapacitet att bära upp den mer kvalificerade metoden, medan regioner är tillräckligt stora för att rekrytera tillräckligt kvalificerad personal. Hälso- och sjukvården har dessutom en mer ändamålsenlig organisation med rutiner för utredning, journalföring och uppföljning, och därmed bättre förutsättningar, säger Sven Andréasson.

• Läs mer: Kokainet kontrollerar och intensifierar fyllan

Anna Sjöström, som är certifierad CRA-­terapeut, håller inte med. Hon utbildar blivande CRA-terapeuter i sitt eget företag och är en av två certifierade handledare för CRA i Sverige.

– Ett kortare manualbaserat program fungerar bra även för den som inte har hög utbildning. Inom CRA görs en förenklad beteendeanalys: problemet är ju redan givet. Det finns inte tillräckligt många psykologer som vill arbeta med CRA. Själv har jag utbildat till exempel behandlingsassistenter och de kan bli lika skickliga som psyko­logerna, men i implementeringen krävs givetvis handledning.

Enligt henne används CRA ofta på privata behandlingshem och inom väldigt många kommuner i Skåne och stadsdelsnämnder i Stockholm, i Luleå, Umeå, Sundsvall, Gävle och Norrtälje, för att nämna några.

– Och nu får jag allt fler deltagare från regioner. Men det är långt kvar. CRA borde spridas mer, så där håller jag med Sven. CRA är en lågtröskelmetod som, till skillnad från 12-stegsmodellen, tillåter pågående missbruk när man inleder behandlingen. Det finns inget krav att man bestämt sig för att bli nykter.

Enligt Joar Guterstam är det vanligt att kokainberoende patienter också har andra beroenden eller psykiatrisk problematik, så i Stockholm screenas numera alla patienter för vanliga psykiatriska tillstånd, såsom social fobi och PTSD.

– Inte sällan finns sådana problem som spelar roll. När de tas om hand kan patienten lättare avstå kokainet. Men personer med drogproblem blir fortfarande ofta utestängda från psykiatrin: »Du måste bli drogfri först«. Vi borde få mer erfarenhet av integrerad behandling. För exempelvis alkoholberoende och PTSD finns sådana program utvärderade, men det finns det ännu inte för kokainberoende.

För framtiden hoppas Joar Guterstam på farmakologisk behandling, men än så länge finns det inget läkemedel som godkänts. Han tycker vidare att man borde kartlägga och karakterisera kokainanvändarna: Hur många är de, vilka får problem, vad utmärker dem, och fråga användare vilken hjälp de skulle vilja ha.

– Jag kan tänka mig att de skiljer sig från dem i USA, där kokain finns lättare tillgängligt. Jämfört med amfetaminanvändarna, som ofta har skandinaviskt ursprung, har kokain­användarna oftare ursprung i Sydamerika, Mellanöstern eller Nordafrika, så det kan röra sig om andra subkulturer. Och kanske finns ett behov av kulturellt anpassad vård och på fler språk, såsom persiska och arabiska, säger Joar Guterstam.

• Läs mer: Kokainet ökar – varför sjunker inte priset?

Även Anna Sjöström önskar sig en bred palett av olika evidensbaserade metoder och mer forskning.

– Det finns knappt några studier på CRA i Sverige, vilket förbryllar mig, när metoden har använts sedan 1990-talet. Och det är egendomligt att antalet certifierade terapeuter och handledare är så få. Socialstyrelsen går igenom befintlig forskning och utfärdar rekommendationer, utan att ta hänsyn till om metoden finns tillgänglig. Jag tycker att vi borde ha ett nationellt kompetenscentrum som jobbar med alla de metoder som de rekommenderar inom området.

FAKTA: Vad är CRA?

• CRA är en manualbaserad metod som utvecklades på 60-talet
• Behandlingen inleds med en funktionell analys: Vilken funktion fyller mitt drogbruk?
• Den består av cirka 15 träffar under 3 månader och efter det 3 booster-sessioner
• En central fråga är: Vad ska jag med min nykter­het till?
• Mål med behandlingen är att hitta en vettig sysselsättning och fritidsintressen, samt att förstärka och utöka bra sociala kontakter
• Behandlingen tränar färdigheter som självkontroll, problemlösning, kommunikation och återfallsprevention
  Källa: Socialstyrelsen, Anna Sjöström

Du har just läst en artikel ur nummer 6/2021 av tidskriften Alkohol & Narkotika.