Brist på samverkan ger ojämlik vård

Åren 2008–14 gjorde SKL ett utvecklingsarbete inom ramen för det statligt finansierade projektet Kunskap till praktik med fokus på samverkan, evidensbaserad vård och brukares delaktighet. Men sedan fortsatte arbetet inom SKL:s ordinarie organisation vilket innebar mindre resurser. Problemen kring missbruk har ökat sedan dess och delvis förändrats. Därför behövs nu en ny satsning. Det säger Mikael Malm, handläggare på avdelningen för vård och omsorg på SKL.

– Narkotikadödligheten har stigit och narkotikarelaterad psykiatrisk slutenvård har ökat, särskilt för män i 18–24-årsåldern. En lagändring har möjliggjort skadereducerande åtgärder som alla kommuner numera ska erbjuda, men i en del kommuner finns ett motstånd mot det. Och de medicinska insatserna mot beroende ökar, vilket kräver tydligare ansvarsfördelning mellan kommun och landsting, säger han.

Ytterligare skäl till en ny satsning är ökningen av bruket av illegala droger, särskilt cannabis hos män i 16–29-årsåldern, ensamkommande flyktingbarns missbruksproblem, att frivilliga insatser enligt socialtjänstlagen minskar medan LVM-vård ökar och att följsamheten till nationella riktlinjer för vård inte är tillräckligt stor i alla kommuner. Dessutom upplever huvudmännen – kommuner och landsting – att ansvarsfördelningen dem emellan är oklar, vilket leder till bristande samverkan.

– Samverkan fungerar inte tillräckligt bra, men är viktig på grund av det gemensamma ansvaret. Samsjukligheten och blandmissbruket ökar dessutom, vilket ökar behovet av samverkan än mer, säger Mikael Malm.

En orsak till bristande samverkan är enligt honom att det är juridiskt oklart om kommuner får ge hälso- och sjukvårdande insatser, annat än inom ramen för vissa särskilda verksamheter som boenden och hemsjukvård. SKL är kritiska till Socialstyrelsen som inte tydligt anger vad som är att betrakta som insatser enligt socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen. Kommunerna tolkar lagen olika. Tillgängligheten till psykologisk och psykosocial behandling varierar därför över landet, vilket ger en ojämlik vård. På en del håll finns lokala överenskommelser, men vill det sig illa är man inte överens och då riskerar patienten att bli utan behandling. Ett annat hinder är olika kunskapsperspektiv.

– Huvudmännen behöver hitta en gemensam helhetssyn, men det är svårt ibland då man kanske saknar kunskap om varandras uppdrag och kunskapssyn. Det kan uppstå krockar mellan professioner, som bottnar i brist på förtroende. Man litar inte på varandras bedömningar, säger Mikael Malm.

– Vi har också ett ökande antal aktörer i sjukvården vilket försvårar. Och begränsade resurser hos huvudmännen, så att man vill definiera bort ansvaret för att skydda sin ekonomi.

SKL har därför antagit ett kongressmål för åren 2016-19 att stödja kommuner och landsting i samverkan och att tydliggöra ansvarsfördelningen. Dessutom har man valt ut missbruk som en prioriterad fråga för år 2017–18 och ska ta fram en handlingsplan under 2017 för 13–29-åringar.

– Det åldersspannet har vi valt för att narkotikadödligheten ökar och många som missbrukar debuterar tidigt. Det är därför viktigt med tidiga insatser för att stävja missbruk. Perioden täcker också in känsliga övergångar mellan högstadiet, gymnasiet och vuxenlivet, säger Mikael Malm.

Enligt SKL är samverkan kring unga dessutom särskilt dålig. I ungdomsvården och inom BUP finns kompetensbrist och ansvarsfördelningen är oklar, till exempel huruvida BUP tar emot unga med missbruksproblem. Handlingsplanen ska ha fokus på samverkan och tidiga insatser och ska inte bli ett kunskapsdokument eller målprogram, utan konkretisera de strukturer och processer som krävs på lokal nivå för att det ska fungera. Implementeringen ska ske under år 2018, men det är än så länge oklart exakt hur. Mikael Malm tänker sig informationsspridning genom besök i regioner och konferenser samt förankring i chefsnätverken i socialtjänst, beroendevård och psykiatri.

– Men kommuner och landsting har självstyre, så SKL kan inte ge bindande direktiv, utan endast rekommendationer. Vi har inga sanktionsmöjligheter, säger Mikael Malm.

Och just det här är det stora problemet enligt Gerhard Larsson, som ansvarade för den statliga Missbruksutredningen 2011.

– Så länge det inte är tydligt vem som har det ekonomiska ansvaret, kommer det inte att fungera, eftersom man inte kan utkräva ansvar för utebliven vård. Vårt kraftigaste förslag 2011 var en ny lag som skulle ge sjukvården ansvaret för både medicinsk och psykosocial behandling. Kommunen skulle ansvara för sociala stödinsatser. Så är ordningen i de allra flesta EU-länder, säger Gerhard Larsson.

Lagförslaget innehöll en klausul om att ifall personen inte får vård inom 30 dagar, så får hen gå till ett annat landsting och hemlandstinget får betala. Men regeringen valde att inte ta vidare förslaget till riksdagen. En anledning enligt Gerhard Larsson var att SKL bromsade med hänvisning till att man ville fortsätta att försöka lösa bristerna genom frivillig samverkan.

– En annan orsak är att det inte är så publikt för politiker och politiska partier att driva den här frågan. Vi pratar om en bökig grupp som själva sällan talar för sig. Men i dag ser vi att det är otillräckligt att arbeta med samverkan. Internationella studier och 35 års försök i Sverige visar det. Vi har en växande problematik med en ökning av drogrelaterade dödsfall och antal personer som missbrukar och en ojämlik tillgång till vård, säger han.