Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling

Substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin är idag den vedertagna metoden för behandling av personer som är beroende av heroin. Behandlingsmetoden betraktas som best practice och är den enda behandlingsmetod Socialstyrelsen rekommenderar för personer som använder heroin och vill sluta med det.

Det är en både lovvärd och problematisk utveckling. Sverige var först ut i Europa med att använda sig av substitutionsbehandling med metadon för personer med opiatmissbruk, men i ett narkotikapolitiskt klimat som det svenska ansågs behandlingsmetoden under lång tid vara så kontroversiell att den knappt användes. Det behövde gå ett halvt sekel innan reglerna ändrades så att behandlingsformen faktiskt blev tillgänglig för alla dem som behöver den.

Vad innebär Socialstyrelsens rekommendation för människor som är beroende av heroin och som vill sluta använda opioidpreparat helt? Vilka möjligheter har de att få hjälp med att sluta använda heroin nu när Social­styrelsen enbart rekommenderar substitutionsbehandling?

Jag blev intresserad av dessa frågor efter att ha talat med en man som berättade att han använt heroin dagligen under flera års tid och att han slutat utan att erhålla substitutionsbehandling. Intresset ledde till att jag, inom ramen för en masteruppsats i socialt arbete, undersökte hur tio personer som varit beroende av heroin och helt slutat använda opioidpreparat gått tillväga för att lyckas med det.

Det går att sluta använda heroin och andra opioidpreparat utan substitutionsbehandling, även efter att en person har använt heroin dagligen under flera års tid. Resultatet kan tyckas vara uppenbart – det hade ju inte gått att undersöka om det inte vore möjligt – men är principiellt viktigt eftersom det innebär att långvarigt heroinberoende bör förstås som ett tillstånd som det är möjligt att återhämta sig från, inte som en obotlig sjukdom.

Beslutet att sluta använda heroin uppstår utifrån negativa erfarenheter kopplade till heroinanvändningen och positiva incitament, till exempel att erhålla en behandlingsinsats man tror på, att känna sig välkomnad i en självhjälpsgrupp eller genom att få möjlighet att erhålla substitutions­behandling under en period. En person som är heroinberoende och slutar använda heroin kommer att besväras av intensiva upplevelser av drogsug under ungefär ett års tid. Därefter minskar upplevelsen i intensitet och frekvens och vid de tillfällen suget dyker upp senare i livet upplevs det hanterbart. Återfall i missbruk sker ofta som en följd av omständigheter i personens sociala omgivning, snarare än som en följd av detta drogsug eller abstinensbesvär.

Studien visar att det är nödvändigt att utveckla ett överväldigande engagemang i någon typ av sysselsättning i anslutning till att personen slutar använda heroin. Engagemanget behöver vara av ett sådant slag att det konsumerar personens tid och uppmärksamhet med sådan besatthet att sysselsättningen i sig är att likna vid ett beroende. Det kan handla om att gå på NA-möten tre gånger om dagen eller om att utföra ett fysiskt ansträngande arbete från tidig morgon till sen kväll. Avgörande är inte exakt vad personen gör, utan att sysslan tar fokus från de fysiska och psykiska besvär som följer av att sluta använda heroin, samt kompenserar för det tomrum som uppstår när vardagen inte längre kretsar kring att fixa pengar till heroin, få tag på heroin och använda heroin.

Tidigare forskning visar på liknande resultat. Bland annat Patrick Biernacki, Jan Blomqvist, Arne Kristiansen och Bengt Svensson har forskat om hur socialisering in i gemenskaper, som organiseras kring arbete, familj eller en självhjälpsgrupp, erbjuder ett meningsfullt alternativ till tillvaron som heroinanvändare och förändrar individens självförståelse på ett sätt som gör att avhållsamhet från heroinanvändning efter en tid blir till någonting självklart.

I studien använder jag begreppet återhämtning för att beskriva den process som intervjupersonerna går igenom. Begreppet är hämtat från engelskans recovery och brukar översättas antingen till att betyda tillfrisknande eller återhämtning. Båda översättningarna är problematiska. Att tillfriskna betyder att man varit sjuk och är på väg att bli frisk, vilket inbegriper att man ser beroendet som en sjukdom. Är det korrekt att beskriva heroinberoende som en slags sjukdom? Jag vill svara både ja och nej på frågan. Att opioidanvändning leder till förändringar i kroppens motivations- och stressystem är väl känt och för flera av personerna som deltar i studien har det varit ändamålsenligt att betrakta beroendet som en sjukdom. Problemet är att om man reducerar heroinberoende och andra beroenden till att utgöra sjukliga avvikelser från det friska och normala, begränsas förståelsen av fenomenet. Om beroende är en sjukdom, så är det en sjukdom som är inbäddad i ett socialt, kulturellt, historiskt, ekonomiskt och politiskt sammanhang, där boten utgörs av förändringar på flera nivåer och på flera av dessa områden.

Att återhämta sig brukar innebära att man hämtar tillbaks någonting som har gått förlorat. Den innebörden av begreppet är oanvändbar när det kommer till en sådan sak som heroinberoende – flera av de personer som medverkar i studien fick en tuff start på livet och började använda narkotika i tidig ålder. Deras återhämtning handlar givetvis inte om att de återgått till ett tidigare tillstånd, utan om att de har återhämtat makt i förhållande till sin sociala omgivning och till de besvär som de upplevde relaterat heroinberoendet och andra svåra erfarenheter. Några andra – kanske mer träffande – termer för att beskriva vad det innebär att förändra sitt liv och sluta med heroin kunde vara upptäckande, omdaning och reformation.

Kunskap om hur det går till att återhämta sig från heroinberoende utan substitutionsbehandling är användbar både för sociala myndigheter och för sjukvården. Socialstyrelsens rekommendationer om vilka behandlingsinsatser som bör tillämpas är inte juridiskt bindande och det är således fullt möjligt för socialtjänsten att bekosta tillgängliga behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning, eller utforma nya sådana behandlingsinsatser – gärna i samarbete med forskare. Personer som vill ha substitutionsbehandling och aktörer som tillhandahåller substitutionsbehandling kan i sin tur använda sig av tankegångarna om social, fysisk och psykisk återhämtning.

Petter Karlsson är socionom. Artikeln baseras på masteruppsatsen Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling (Malmö högskola 2017).