När tillgången på heroin minskar ser flera länder tecken på att syntetiska opioider, som kan vara mer än 1 000 gånger mer potenta än morfin, ökar. Vårdgranskaren Agnes Arpi tittar närmare på den svenska situationen.
I april 2022 fattades ett beslut i Afghanistan som förväntas få effekter långt bortom landets gränser. Talibanerna, som återfått makten, förbjöd opiumodling. Uppgifter från FN-organet UNODC i november 2023 gör gällande att odlingen av opiumvallmo har minskat med 95 procent sedan beslutet. En övervägande del av det heroin som säljs i Europa framställs från opium odlat i Afghanistan, och nu är oron stor att minskad tillgång på heroin ska leda till farligare substanser på marknaden.
I USA och Storbritannien har sådana tecken redan kunnat skönjas. Under sommaren 2023 började brittiska brukare dö med nitazener i kroppen – en grupp syntetiska opioider som kan vara mer än 1 000 gånger mer potenta än morfin och tio gånger mer potenta än fentanyl. Nitazener utvecklades på 1950-talet men det är först under de senaste åren som de har börjat upptäckas i samband med överdoser och förgiftningar. På grund av deras relativa sällsynthet är kunskapen om dem också låg.
Tullverkets beslag har ökat de senaste åren, men befinner sig ännu på jämförelsevis blygsamma nivåer. Under 2023 och 2024 rör merparten av beslagen tabletter som innehåller metonitazen, i läkemedelsburkar märkta som Oxycontin eller Oxymorphone. Nitazener är dock fortfarande så pass ovanliga att de inte har egna koder i Tullverkets system. Beslagen kan också vara kodade som ”övrig narkotika”. Därför finns risk för bortfall i uppgifterna. Även polisens beslag har ökat, med 19 beslag under 2024, fram till 25 april, vilket inkluderar 15 491 tabletter innehållande metonitazen. Metonitazen är upp till 1 000 gånger mer potent än morfin vid intravenöst bruk.
Thomas Lindén är statschefläkare och chef för avdelningen för kunskapsstyrning på Socialstyrelsen. Han var också regeringens särskilde utredare för narkotikautredningen, som lade fram sitt betänkande i oktober 2023.
Han säger att det finns rapporter om att inflödet av heroin och opium till Europa har minskat men ännu verkar det inte vara någon övergripande brist på heroin i Sverige. Skulle en sådan uppstå kan det få dramatiska effekter.
–Då blir det dyrare och alla har inte råd att köpa och få samma doser som tidigare. Det kan innebära dels att man man börjar konsumera heroin på ett farligare sätt, genom att börja injicera i stället för att röka, dels att säljare eller köpare spetsar heroinet eller ersätter det med syntetiska droger som till exempel fentanyl. Då är brukarna ovana vid att dosera det och det blir också mer potent.
Den potenta, syntetiska opioiden fentanyl har under det senaste decenniet legat bakom ett antal uppmärksammade dödsfall i Sverige, även om en kris liknande den i USA har uteblivit. Varje fentanylanalog som utvecklas, för att undkomma svensk lagstiftning, har en egen doseringsgrad. Därtill är de ofta uppblandade med varandra eller med andra substanser. Med substanser som är mer potenta än fentanyl ökar också riskerna.
Jennie Gejel, ordförande för Brukarföreningen Stockholm, började under 2023 att se konsekvenserna av en förestående herointorka. Det har bland annat blivit svårare för brukarna att få tag på heroin och priserna har ökat.
–Kvaliteten är sänkt och det som säljs är ofta kontaminerat. Vi har fått fler rapporter om skador, särskilt från intravenösa brukare, säger hon.
Brukarföreningen Stockholm har ännu inte noterat några fall med nitazener.
–Men vi förväntar oss att det kommer. Sedan hör det till att vi inte har möjlighet att testa för nitazener ännu, säger Jennie Gejel.
Hon åsyftar de teststickor som föreningen tillhandahåller för att brukare ska kunna testa sina droger för fentanyl för att undvika överdoser. Teststickor som är känsliga även för nitazener har nyss blivit tillgängliga i Europa, säger Jennie Gejel, men Brukarföreningen Stockholm har ännu inte lyckats få tag på dem.
–Om någon har köpt saker som är kontaminerade kan de varsla de som säljer. De som säljer vill ofta inte sälja saker som är kontaminerade eftersom deras kunder dör. Då kan det påverka så att man kanske börjar testa tidigare i leden. Så även om testning kanske inte får alla att låta bli att ta sin dos kan det fortfarande ha stora effekter.
Natalie är i 20-årsåldern och bor i Göteborg. Hon röker heroin, tidigare har hon också injicerat. Hon berättar att det över huvud taget är vanligt att människor i hennes närhet blandar droger de vet att de inte borde blanda.
–Man vill bara få känna den här värmen och att allt är så bra.
Det finns fortfarande heroin att köpa på den svenska marknaden, säger hon. Visst att en del personer i distributionsleden har gripits eller flyttat utomlands, och så kan priserna öka, men om man är tillräckligt ihärdig går det. En del som bor i andra städer åker till Malmö för att kunna köpa lättare, berättar Natalie. Heroinet är ofta uppblandat.
–Ibland kan man få höra att nu är det riktigt starka, bra grejer. Men det är det inte. Det kanske är starkt men det är ju inte bra grejer. Jag vill ha det så rent som möjligt.
Natalie ser, utöver fler opioider, en risk för att det sederande djurläkemedlet xylazin, som ibland går under namnet ”tranq”, kommer att nå den svenska narkotikamarknaden. Det kallas ”zombiedrogen” i reportage från USA och var inblandat i flera av de brittiska dödsfallen under 2023. Det är en billig icke-opioid som används för att späda ut fentanyl och heroin, eller säljs som exempelvis läkemedlen Tramadol och Xanor. I september 2023 sade Stewe Alm, strategiskt ansvarig för narkotika på Polisens Nationella operativa avdelning, Noa, till SVT att det då inte fanns några underrättelser som talade för en förekomst av xylazin på den svenska narkotikamarknaden. Under 2022 gjorde polisen ett beslag av xylazin, liksom Tullverket vid ett tillfälle under 2023.
Folkhälsomyndigheten driver nätverket och webbportalen Varningssystem Narkotika, där anslutna aktörer inom kommuner, regioner och myndigheter kan rapportera in uppgifter om nya substanser. På så vis vill man tidigt stävja ökade risker för skador och dödsfall.
Uppgifterna från Varningssystem Narkotika används av Brukarföreningen Stockholm, som sprider uppgifterna via det egna kontot Drogvarningar, som finns i flera sociala medier. De får även information från brukare och anställda i vården. Bland den senaste tidens varningar finns bland annat de falskmärkta Oxycontin-tabletterna med metonitazen som synts i beslagen samt bensodiazepiner som gett utslag för fentanyl.
I väntan på att nitazenerna når den svenska marknaden vill Jennie Gejel se ett ökat proaktivt arbete. Det viktigaste är att nå ut med information, både till brukare och till sjukvården. Tecknen på att någon fått i sig nitazener måste exempelvis nå akutsjukvården, liksom kunskapen om hur motmedlet naloxon ska doseras. Naloxon måste fortsätta att tillgängliggöras så brett som möjligt. Men att nå alla som är i riskzonen kan vara svårt.
–Det finns opioidbrukare i alla grupper. Vissa är mer lättillgängliga. Det finns de som läser nyheterna och där är det inget problem att nå fram. Men det finns också många som lever i ett utanförskap som gör att de är svåra att nå. Då behöver man ju ägna sig åt en uppsökande verksamhet men också komma ut med information via till exempel sprutbytesverksamheten, säger Jennie Gejel.
Hon uppmanar till extra säkerhetsåtgärder för brukarna, eftersom riskerna har ökat ännu mer, som att inte ta droger ensam, att ta en liten dos långsamt och att ta de möjligheter som finns att testa varorna innan användning. Därtill önskar hon ett snabbspår in i Laro. Risken för en totalbrist på heroin kommer inte leda till att människor slutar försöka använda heroin, menar hon.
–I stället kommer de börja ta annat och i det läget har man en ganska bra möjlighet till att uppmuntra fler att söka sig till substitutionsvården för att det är det säkraste de kan göra.
Det kräver en gemensam ansträngning från olika samhällsaktörer, menar Jennie Gejel, men rädslan för läckage kan vara ett hinder. Den risken kan dock elimineras genom att erbjuda depotinjektioner. En annan åtgärd skulle kunna vara brukarrum, där användandet sker i närvaro av sjukvårdspersonal.
Fler aktörer ser brukarrum, med möjligheten att testa drogerna, som ett viktigt steg för att möta ett ökat bruk av exempelvis nitazener. Om det hade varit politiskt möjligt, vill säga.
Till dem hör Hanna Lindström och Per-Erik Klasa, som arbetar på Prima Maria Laro Harm Reduction i Stockholm. Hon är specialistsjuksköterska och han är medicinskt ansvarig läkare.
Per-Erik Klasa vill också att poliser ska utrustas med naloxon.
–Det är bättre att man börjar förbereda det redan nu än att vänta på att mer potenta opioider kommer in.
Grundtanken med Laro är att medicineringen ska ta bort drogsug och abstinens för att möjliggöra fortsatt arbete med skademinimerande och rehabiliterande insatser. Målet i Prima Marias verksamhet är att öka livskvaliteten, bland annat genom att stötta patienterna i att söka vård för somatiska åkommor som ofta har negligerats. Det finns också ett aktivt samarbete med socialtjänsten.
För Hanna Lindström och Per-Erik Klasa är det välkänt att heroinet ofta är blandat med okända substanser. Brukarna vet helt enkelt inte vad de får i sig. Hanna Lindström och Per-Erik Klasa har inte fått några indikationer på bruk av nitazener bland sina patienter, vare sig från patienterna eller från övriga sjukvården. Men det finns en oro.
–Jag har frågat några patienter vid deras årskontroll om de har märkt av att det har kommit. Ännu har de inte sett det, säger Per-Erik Klasa.
Han understryker att patienterna på Laro har ett överdosskydd genom sin behandling. Därtill delar mottagningen ut naloxon.
–Det är inte den största riskgruppen, även om också de kommer att drabbas om de här nya opioiderna kommer hit, för de har ju återfall i heroin ibland. Vi måste vara beredda och framför allt behöver fler komma in i Laro. Många i landet har fortfarande inte tillgång till Laro, säger Per-Erik Klasa.
Hanna Lindström och hennes kollegor som är patientansvariga sjuksköterskor för samtal med patienterna, och de värnar om att patienterna ska kunna vara uppriktiga om sitt bruk.
–I de samtalen behöver vi redan nu börja prata, utbilda och informera, säger hon.
I medierapporteringen om beslagen av nitazener förekommer uppgifter om att naloxon inte fungerar som motgift. Per-Erik Klasa håller inte med om den bilden.
–Enligt de uppgifter som jag har och även stämt av med kollegor har naloxon effekt på den syntetiska opioid som nitazener är. Dock kan det behövas upprepade och högre doser och det blir ännu viktigare att naloxon snabbt finns tillgängligt.
Robert Sanderö är ordförande för Linköping Brukarförening och har noterat att nitazener redan finns i omlopp, även om det är i liten skala. Han vill omgående se lägre trösklar in i Laro samt brukarrum.
–Vi lägger stor vikt vid personcentrerad Laro med tillgång till fler läkemedel, som långtidsverkande morfin och även heroin, för att fler ska välja vård över en illegal marknad. Vi ser det som en av flera avgörande delar för att stärka behandlingsformen inför en eventuell herointorka där vi kan komma att se fler syntetiska opioider på den illegala marknaden, säger han.
På grund av direktiven för narkotikautredningen har den inte undersökt åtgärder som ligger utanför den befintliga narkotikastrafflagen, vilket inkluderar brukarrum och sjukvårdsledd drug checking.
–Vi resonerar i betänkandet om värdet av att ändå se över narkotikastrafflagen. Det innebär inte att vi tycker att man ska blunda för problemet eller att vi vill signalera någon drogliberal agenda. Men med tanke på att man inte får tillgång till vissa skadereducerande insatser med nuvarande lagstiftning tycker jag att det är viktigt att man utvärderar värdet av narkotikalagstiftningen, säger utredaren Thomas Lindén.
Han återger ett citat från Norges Nasjonal overdosestrategi 2019-2022: ”Javisst kan du bli rusfri – men først må du overleve”.
Thomas Lindén tycker att det förvisso är viktigt med ökade insatser av polis och andra kontrollåtgärder, men att ett proaktivt arbete också måste innehålla andra komponenter. Informationen måste nå ut till brukarna, varningssystemen måste fungera. Vård, stöd och sociala insatser ska vara tillgängliga över hela landet, vilket blir än viktigare när utbudet av heroin eventuellt minskar. Han ser en risk i att en debatt som tenderar att bli polariserad banar väg för ensidiga åtgärder.
–Ibland är det enbart skadereduktion, ibland är det enbart kontroll. Man bör inte ha för smalt perspektiv. Man bör använda alla effektiva åtgärder.
Han lyfter att det vore bättre om de mer repressiva åtgärderna sattes in mot dem som kan kontrollera sitt bruk, medan vård ges till dem som har ett beroende och har förlorat kontrollen.
–I praktiken är det tvärtom.
Den nationella strategin bör i hans ögon vara minskade skador av narkotika snarare än ett narkotikafritt samhälle, eftersom det senare ligger för långt bort från hur verkligheten ser ut.
–Strategin om ett narkotikafritt samhälle hjälper till att stigmatisera brukare. Ett narkotikafritt samhälle blir lätt ett narkomanfritt samhälle, vilket leder till diskriminering och onödiga trösklar för vård och stöd.
Robert Sanderö på Linköping Brukarförening uppfattar att det i brukarleden finns en stor oro inför de mycket potenta opioidernas intåg på den svenska marknaden.
–Här är det väldigt viktigt att vi i brukarrörelsen får synas och höras med våra tankar och vad vi kan stå till tjänst med. Ingen vill springa på Plattan i Stockholm och jaga efter heroin. Jag har själv varit där och det är ingen människa som vill det.
Jennie Gejel på Brukarföreningen Stockholm understryker att vi idag inte vet hur många som använder opioider. Men hon tror att de uppskattningar som finns är lågt räknade.
– Här finns verkligen en risk att människor råkar väldigt illa ut. Gemensamt för alla brukare är att de inte vill dö, säger Jennie Gejel.
Fotnot: Natalie heter egentligen något annat.
Kategorier:
Agnes Arpi är frilansjournalist.
Se alla artiklar av Agnes ArpiPrenumerera på vårt nyhetsbrev
Missa aldrig en publicering. I vårt nyhetsbrev samlar vi alla våra senaste artiklar och poddavsnitt. Nyhetsbrevet skickas ut en gång varannan vecka – varken mer eller mindre.