Alkohol Forskning Narkotika

Att upphandla missbruksvården det nya normala

Foto: Julius von Wright
Betydelsen av blått eller rött kommunalstyre minskar när kommuner oftare köper vårdplatser enligt Lagen om offentlig upphandling (LOU). Att upphandla har blivit det nya normala och vinstdrivande vårdgivare dominerar marknaden, säger forskaren Jessica Storbjörk.

Färgen på det kommunala styret påverkar inte längre i lika hög grad hur missbruksvården ordnas i svenska kommuner, säger Jessica Storbjörk, forskare vid Institutionen för folkhälsovetenskap och Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet. Tidigare var det vanligare bland kommuner med högermajoritet att köpa vårdplatser från privata aktörer istället för att driva vården i egen regi, men mellan 1999 och 2004 då Sverige hade en socialdemokratisk regering började även socialdemokratiska kommuner köpa in allt fler platser. 2014 drev bara tre procent av kommunerna all missbruksvård själva. Normen har blivit att upphandla vårdplatser både i röda och blåa kommuner.

»Vi har gått från torken till Capio« säger Jessica Storbjörk, men att HVB-hem har drivits av en brokig skara aktörer är inget nytt. På 70-talet dominerade ideella organisationer, som Frälsnings­armén. På 80-talet, under välfärdsstatens guldålder, drevs de flesta HVB-hem av kommunerna. På 90-talet började de privata aktörerna bli allt fler i kölvattnet av en politik som hade syftet att öka mångfalden inom vården.

– Då fanns det en mångfald, men efter det har de större aktiebolagen blivit fler och de ideella organisationerna har minskat i betydelse. Vi kan se att antalet sängplatser är ungefär lika många som tidigare, men enheterna är färre. De större köper upp de mindre, säger Jessica Storbjörk.

Mångfalden, vilket var syftet med att öppna upp marknaden på 90-talet, har alltså minskat. Likheterna mellan röda och blåa kommuner tyder på att det inte bara är ideologi som ligger bakom utvecklingen. Enligt Jessica Storbjörk är Lagen om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft 1994 och reviderades senast 2017, den stora orsaken.

– Sedan 90-talet har upphandlingslagarna blivit mer komplexa. Det krävs tid samt ekonomisk och juridisk kompetens att delta och ge anbud och det kan bli svårt för små behandlings­­hem som drivs av eldsjälar. Kraven kan vara ganska högt ställda. Det kan handla om att ha ett visst antal anställda i förhållande till antalet platser, vissa kompetenser eller en viss andel ekologisk mat.

 

Jessica Storbjörk har tillsammans med sin kollega Kerstin Stenius tittat på hur missbruksvården har ordnats i Sverige under de senaste 40 åren. Studien visar att allt fler kommuner upphandlar ramavtal för missbruksvården. De fleråriga ramavtalen kan vara problematiska eftersom det är svårt att förutse behoven för missbruksvården. Exempelvis kan nya droger eller brukargrupper dyka upp, vilket plötsligt ställer nya krav på behandling.

Klicka på bilden och läs mer om politik och missbruksfrågor i Alkohol & Narkotika.

Upphandlingslagarna, som bestäms på finansdepartementet, har alltså plötsligt omformat landskapet för missbruksvården. Indirekt har det format om de ideella organisationer som deltar i upphandlingar. De formella processerna och höga kraven kan tvinga dem att ta formen som aktiebolag för att ge sig in i budgivningen. De kanske behöver anställa en marknadschef eller juridisk kompetens.

Men det finns även kommuner som tittar på andra lösningar.

– Kommuner som var tidiga med att konkurrens­utsätta sina verksamheter och köpa in från privata aktörer har börjat tycka att upphandlingarna är för oflexibla. Processen är lång för att få ett ramavtal som varar fyra år. En del kommuner använder då sina egna verksamheter för att kompensera bristerna i ramavtalen. Och det verkar finnas allt fler som tittar på Lagen om valfrihet (LOV) som ett alternativ, oberoende av politisk majoritet, säger Jessica Storbjörk.

 

New Public Management-forskaren Christopher Hood kallar Sverige the obvious misfit, på grund av att landet även under socialdemokratiska regeringar har format den offentliga sektorn med inspiration från näringslivet. Utvecklingen av stora vinstdrivande aktörer inom vården har varit kraftigare i Sverige än i Norge och Danmark. I Danmark har kommunerna en större insyn i vårdgivarnas verksamhet och i Norge finns ett uttalat skydd av ideella organisationer som gör att kommunerna kan välja att endast rikta sig till den tredje sektorn. När Jessica Storbjörk spekulerar i vilka förändringar som kunde ske efter valet i höst, kan hon tänka sig att en version av det norska skyddet för ideell sektor kunde få politiskt stöd. Men den marknads­orientering som skapades av en högerregering på 90-talet har egentligen inte sett något motstånd, resonerar Jessica Storbjörk. Fokus har legat på valfrihet, och ingen har argumenterat emot det.

– Socialdemokraterna har inte haft ett tydligt alternativ, de har varit med på det här spåret. De har utan att lyckats försökt reglera marknaden med förslaget om att begränsa vinster i välfärden. Det är väl främst vänsterpartiet som erbjudit
ett alternativ.

På frågan om förändringarna har förbättrat kvaliteten på missbruksvården skrattar Jessica Storbjörk.

– Vad är kvalitet? Vilket mått du än utgår från så är det svårt att säga. Det finns fler krav på rutiner, kompetens och utbildning, medan mjuka värden som bemötande inte går att mäta på samma sätt. Samtidigt har jag inte sett något som visar att det går bättre för en större andel klienter och patienter i dag än tidigare, trots att vården har blivit dyrare.

 

Om studien

Materialet består av officiell statistik på registrerade Hem för vård eller boende (HVB) från åren 1976, 1984, 1990, 1997, 2003 och 2016.

Läs mer

The new privatized market: A question of ideology or pragmatism within the Swedish addiction treatment system? Storbjörk, J. & Stenius, K. • Social Policy and Administration (2018: 1-17)